Avisar de contenido inadecuado
Expand

La historia clínica

La historia clínica o expediente clínico es un documento, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios. A partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el centro de salud, siguiendo los modelos de atención primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria, donde toma importancia los métodos de la promoción de la salud, la historia clínica se conoce como historia de salud o historia de vida.

Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus habitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de automomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y acepatación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones.

 

Funciones

La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades profesionales médicas:

  • Docencia e investigación: A partir de la información que aporta la historia clínica pueden realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones para definir la existencia de determinadas patologías.
  • Epidemiología
  • Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
  • Gestión y administración: La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de la instituciones sanitarias.
  • Médico-legal: Es más importante.

Soporte físico

La historia clínica incluye documentos de distinto soporte como son:

  1. Papel escrito: Tradicionalmente la historia clínica ha estado conformada, en mayor parte, por papel escrito, sobre todo manuscrito. La historia clínica en papel tiene diversos inconvenientes como la legibilidad de la caligrafía, del volumen de espacio que ocupa, de su deterioro con el de su destrucción programada, para recuperar espacio en los archivos de los centros de salud.
  2. Videos
  3. Fotografías
  4. Estudios radiológicos
  5. Soporte informático: En los nuevos hospitales y centros de salud las historias clínicas están informatizadas, mediante complejos programas informáticosque unifican la historia clínica. Existe varios proyectos que estan trabajando este tema en Anerica Latina entre ellos los denominados Proyecto Angel, Proyecto ESCULAPIO que están desarrollando sistemas informáticos de gestión hospitalaria, que incluye una historia clínica con firma digital.

Gestión del archivo

Gestión del archivo - Esta documentación debidamente encarpetada pasa al Archivo Central y Único del hospital o Centro para su correspondiente custodia. Siendo responsabilidad de este sector la oportuna entrega de la misma a los distintos sectores que eventualmente la demanden. No resulta extraño encontrar hospitales que entregan/reciben varios cientos y hasta algunos miles de historias clínicas al día. Imaginamos fácilmente las dificultades que esto implica. Conocemos, al menos, tres distintos procedimientos de archivado. Correlativo, por dígito terminal y por valor posicional dinámico asistido por computadora Los dos primeros corresponden a diseños realizados en la era pre-computadora y se caracterizan por ocupar grandes espacios y generar mucho trabajo para su rearchivado. De todos modos son los más difundidos en este momento. Ambos implican la existencia de Ubicación Unìvoca, (un lugar para cada carpeta y cada carpeta en su lugar) en perfecto ordenamiento.- Desde hace ya más de una década, algunos hospitales han abrazado el sistema de Valor Posicional Dinámico: http://www.intramed.net/UserFiles/archivos/archivo%20central.pdf, El que resulta menos laborioso y más confiable.

Origen

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atención Primaria, o en un consultorio médico. La Historia Clínica esta incluida en la ciencia de la Semiología clínica. El registro de la Historia Clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:

  • La anamnesis : Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
  • Exploración física o examen físico. A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente. Deben ser registrados peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
  • Exploración complementaria(pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnostico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente.
  • Diagnósticos presuntivos: Basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.
  • Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.
  • Tratamiento instaurado

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:

  1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente
  2. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
  3. Diagnóstico
  4. Pronóstico
  5. Tratamiento

Con el transcurso del tiempo los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.

{
}
Expand

historias clinicas

HISTORIAS CLÍNICAS ELECTRÓNICAS. EXPERIENCIA EN UN HOSPITAL NACIONAL. SATISFACCIÓN POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD Y PACIENTES.

 

Walter H. Curioso1, José A. Saldías2, Roherto Zambrano3

 

1 . Médico - Cirujano. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
E-mail: curioso@enlacesmedicos.com
2. Superintendente Hospital Cuajone. Soutkern Peru Copper Corporation (SPCC). E-mail: JSaldias@SouthemPeru.com.pe.
3. Servicio de Apoyo médico y Estadístico Hospital Cuajone. SPCC.

Resumen

INRODUCCIÓN: Las historias clínicas electrónicas (HG) son herramientas útiles y de gran ayuda en la práctica clínica, A pesar que las HCE están diponihles en el mundo por más de 20 años, los médicos han sido relativamente renuentes en aceptar rápido este sistema a su lahor cotidiana. No existen reportes previos puhlicados acerca del uso y satisfacción por parte del personal de salud y pacientes en un hospital peruano. Materiales y métodos. Para determinar la percepción por parte de los médicos y enfermeras hacia las HCE, además de la relación médico-paciente con respecto al uso y satisfacción hacia las HCE en un hospital peruano (Hospital de Cuajone, Moquegua) se diseñó un estudio descriptivo y ohservacional el cual consistió en la aplicación de encuestas 423 médicos, 13 enfermeras y 22 pacientes. RESULTADOS. El 83% de los médicos y 46% de las enfermeras refirió poder usar satisfactoriamente el sistema de HCE. La mayor ventaja reportada por ellos es visualizar todo el historial del paciente así como los resultados de exámenes auxiliares y consultas anteriores (39% para los médicos y 92% para las enfermeras). Un 32% de los médicos considera que la relación médico paciente se ve afectada por el uso del sistema de HCE. En general, un 78% se sienten satisfechos con utilizar el sistema de HCE. El 100% de los pacientes considera que las HCE son útiles en la práctica médica ya que toda la información se encuentra disponihle al momento y 32% de los pacientes piensa que la seguridad y privacidad puede verse afectada con este sistema. Un 86% de los pacientes se encuentran satisfechos con que su médico utilice el sistema de HCE. CONCLUSIÓN: Es un sistema informático práctico (pero aún en desarrollo) y útil que satisface en general a los médicos y a los pacientes. Se recomiendan futuros estudios controlados con respecto al uso de las HCE.

Palahras claves: historias clínicas electrónicas, encuestas, informática médica.

Summary

INTRODUCTION: Electronic medical record (EMR) systenis are useful tools that can help primary care practices iniprove clinical care. Although EMRs have heen availahlefor over 20 years, physicians have heen notoriotisly slow to embrace them. There are no previously published reports ahout EMRs in Peru. MATERIAL AND METHODS: This study detemined physicians' perceptions of EMR systenis, and to assess Physician-patient conimunication and satisfaction associated with use ofan EMR systeni in a pertivian hospital (Hospital de Cuajone, Moquegua) we desigit a descriptive, ohservational study involving questionnaires to 23 physicians, 13 nurses and 22 patients. RESULTS: 83% physicians and 46% nurses believed they don't need additional training to use correctly the systeni. Participants reported they helieved the EMR enahled multiple users to haveaccess toavalilahle records thativereorganized, legible and complete. 30% physicians would l¡ke to included complementary data as educational material for patients and 22% report that low velocity difficulty access to the systeni. 32% physicians consider EMRs affect Physician-patient interactionS. 78% physicians are satisfied with EMRs. 1oo% patients consider EMR as useful tools ni clinical practice hecause all the information is availahle at the nionient. 32% patients consider segurity and privacy could he affect when physicians use EMRs. 86% patients are satisfied with physicians using EMRs. Discussion: The study was thefirst of the kind carried out in Peru. This case study descrihes a practical (but in continuing deveploment), useful system that satisfaced both physicians and patients. An EMR system may enhance the ability of physicians to complete inforniation-intensive tasks. Further study involving a controlled, pre-/post-interivinion design is justified.

Keywords: electronic medical records, surveys, niedical inforniatics.

Introducción

El valor potencial de las computadoras en medicina ha sido reconocido por años y la informática médica ha emergido como un campo de investigación interdisciplinaria importante en medicina.1-4 Avances en la tecnología de las historias clínicas electrónicas (HCE) han hecho posible que las HCE reemplacen muchas funciones de la tradicional historia clínica en papel y el uso de HCE promete logros significativos en el cuidado del paciente.5-9 Un creciente pero todavía limitado número de médicos están comenzando a interesarse en los sistemas de HCE como método para manejar más eficientemente el volumen creciente acerca de la información del paciente.10-15 La renuencia a implementar sistemas de HCE por parte de los médicos se ha debido a una variedad de factores: costo, disponibilidad de sistemas bien validados, obstáculos para ingresar los datos, pérdida de estándares uniformes, vendedores sin experiencia, y otros temas como la seguridad y confiabilidad del paciente y aspectos legales.16-24

Sin embargo, trabajos como el de Tiemey WM y Col.25 demuestran en estudios clínicos controlados y aleatorizados que una red de computadoras que permita ingresar todas las órdenes de pacientes disminuye significativamente costos tanto para el paciente como para el hospital. Se menciona en la literatura de hospitales norteamericanos que la cantidad ahorrada es aproximadamente tres millones de dólares anualmente para el servicio y aproximadamente diez mil millones para su nación. De otro lado, se invierte más tiempo en educación y entrenamiento a médicos y enfermeras en el sistema electrónico que con la historia clínica convencional.

El objetivo del presente trabajo es evaluar a un año de instalado por completo el sistema, previos tres meses de labor de prueba, la satisfacción por parte de los médicos, las enfermeras y los pacientes del sistema de HCE (Lolcli 2000).

Material y métodos

EMPLAZAMIENTO

El estudio fue realizado en el Servicio de Emergencia y Consultorios externos del Hospital de Cuajone perteneciente a la empresa Southern Perú Copper Corporation (SPCC). Cuajone se encuentra ubicado a 170° 02' latitud sur y 70' 42' longitud oeste y a 3500 m.s.n.m. en promedio. Pertenece al distrito de Torata, provincia de Mariscal Nieto, departamento de Moquegua, Perú. El Hospital de Cuajone es uno de los cinco establecimientos hospitalarios con estándares de calidad certificados desde 1999 mediante Resoluciones Ministeriales de Acreditación, y supervisados cada seis meses por el Sistema de Certificación de Hospitales del Ministerio de Salud.

SISTEMA DE INGRESOS DE DATOS POR COMPUTADORAS 

El sistema de registro médico usado por el hospital se denomina Lolcli 2000 (Sistema de Administración y Gestión de Clínicas y Hospitales, Lolimsa).26 Este modelo pretende el registro estandarizado, completo y adecuado de todas las actividades que se realizan en relación con el paciente, desde que ingresa hasta que abandona el establecimiento de Salud. 

ACTO MÉDICO Y REGISTROS 

Es el 'macroproccso' y que consiste en la acción que realiza el médico en el ejercicio de la profesión, como son los actos que llevan al diagnóstico, terapéutica, y pronóstico, en el que el registro de tal información se plasma en la historia clínica, eje central de contacto del paciente con el profesional de la salud, es por eso que este modelo de gestión está basado en los registros que se hagan en la historia clínica; es decir, en los registros de los actos médicos. Estos registros originarán una 'data' por cada paciente del establecimiento hospitalario que al unirse con cada uno de los múltiples datos que se registran por paciente, se obtendrá un conjunto de información crucial e importante. Esta información se expresa en tablas (más de 400 en el sistema), que a su vez pueden originar tablas adicionales en hojas de cálculos básicos con lo que el responsable del Servicio, puede acceder a todos los índices, tablas, comparaciones ó indicadores que pueda requerir en su gestión, en un tiempo muy reducido.

CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS

El sistema está desarrollado en dos plataformas: MS SQL Server y Oracle y diseñado en modo gráfico con entorno Windows (Power Huilder) con múltiples usuarios de acceso en simultáneo.

La red del complejo hospitalario está compuesta por 50 computadoras con procesadores Pentium (Intel Corporation, Hillshoro, Ore) que tienen acceso a toda la información ingresada por parte de médicos, internos de medicina y enfermeras tan solo ingresando su usuario y su clave secreta.

Cada día se almacenan tres copias de seguridad (back-up) que permite conservar la información ante cualquier eventualidad. 

IMPLEMENTACIÓN

Desde Octubre 2000 se incorporó el programa de registro de HCE, a través del cual se realizaba el ingreso de las Historias Clínicas de pacientes vistos durante la actividad médica en Consultorios Externos y Emergencia. Desde esa fecha se inició la capacitación continua a todos los usuarios del sistema. Desde Agosto 2001 se ha incorporado al área de Hospitalización. Este Programa permite disponer de la información de las historias clínicas de los pacientes beneficiarios, sin ser problema el momento en que se solicite y la procedencia de los mismos, en los 3 Nosocomios del Complejo Hospitalario Southem (Ilo, Cuajone y Toquepala), permitiendo así tener la información sobre los antecedentes, exámenes de laboratorio y medicación previa de los pacientes.

DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA

El sistema de HCE se compone de varios módulos cuyas características principales se describen en la Tabla 1. Los módulos no son independientes, sino que la información del módulo de Consultorio externo, por ejemplo, puede ser visualizada por el módulo de Hospitalización.

Luego de cada sesión de ingreso de datos el usuario tiene la posibilidad de imprimir todas las ordenes que considere necesarias. Dependiendo del grado de autorización de acceso otorgada por la Oficina de Sistemas, un usuario puede acceder a menor o mayor cantidad de módulos.

ENCUESTAS SOBRE Y UTILIDAD DEL SISTEMA

Para evaluar algunas características con respecto al uso y satisfacción de los usuarios (personal de salud) y pacientes hacia el sistema de HCE se realizó primero una encuesta piloto elaborada en base a una revisión bibliográfica a mediados de noviembre del 2001 a una muestra casual de siete médicos y ocho pacientes y se modificó el cuestionario de acuerdo a los resultados.

Durante la cuarta semana de noviembre del 2001 uno de los autores (W.H.C.), luego de explicar a las personas la relevancia del estudio aplicó la encuesta final al personal y de enfermería que se encontraba laborando en el Hospital de Cuajone SPCC. Asimismo, se realizó la encuesta a pacientes que acudieron tanto al servicio de Emergencia, como a Consultorios externos durante el mismo lapso de tiempo. 

La encuesta para el personal de salud consistió en cinco tópicos principales dirigidos a evaluar: la necesidad de capacitación para uso de HCE, ventajas y desventajas del sistema, la relación médico- paciente, uso de HCE y la satisfacción hacia las HCE.

Por otro lado, la encuesta para pacientes consistió en 5 tópi­cos principales dirigidos a evaluar: la utilidad de las HCE, la opinión de los médicos que utilizan la HCE, la percepción de seguridad y privacidad de las HCE, la relación médico paciente y la satisfacción hacia las HCE.

Los datos fueron analizados con el programa estadístico SPSS para Windows versión 7

Tabla I.- Características generales de los módulos del programa de HCE utilizado en el Hospital de Cuajone
Módulo Característica general
- Pacientes Permite el registro de cada paciente ingresado al sistema
- Consulta externa Visualiza los pacientes registros para la consulta
- Emergencia  Registra todos los ingresos por el Servicio de Emergencia. Los diagnósticos se basan en el CIE-10.
- Hospitalización Además de ingresar nuevos datos, permite visualizar en la misma sesión los antecedentes personales y patológicos y resultados anteriores de exámenes, diagnósticos y prescripciones que haya recibido anteriormente el paciente.
- Farmacia  Visualiza todas las órdenes generadas por el personal de salud. Permite seleccionar fármacos desde la base de datos de todos los productos farmacéuticos que utiliza el hospital, incluyendo a su vez tipos de compras, tipo de venta, proveedores, laboratorios.
- Laboratorio y exámenes auxiliares Registra los exámenes complementarios (laboratorio, rayos X, ecografías, órdenes de fisioterapia, etc) realizados en el establecimiento de salud y genera los reportes respectivos. 
Facturación.    Controla todo el manejo de facturación a compañías de seguros y a planes propios de salud que tuviera el propio establecimiento
- Caja Controla los movimientos de caja y permite tanto emitir comprobantes de pagos realizados por el paciente como obtener reportes finales y tipo de cambio diario
-Utilitarios Permite definir algunos parámetros y utilizar herramientas adicionales, como por ejemplo, la posibilidad de cambiar el pasword del usuario.

 

Resultados

De los 36 profesionales de la salud que respondieron la encuesta, 55,5% fueron varones. Se encuestaron a los 23 médicos del Staff del Hospital de Cuajone SPCC (tasa de res­puesta 100%) y a 13 enfermeras (tasa de respuesta 87%) del hospital. La edad de los médicos varió de 25 a 62 años, con una mediana de 50 años (DE, 11,9) y una media de 46 años. Mientras que la edad de las enfermeras vario de 30 a 51 años, con una mediana de 47 años (DE,5,4) y una media de 45 años

Por otra parte, se encuestaron a 22 pacientes de manera intencional (10 en Emergencia y 12 en Consultorios ex­ternos). La edad de los pacientes varió de 25 a 64 años, con una mediana de 39 años (DE, 11, 1) y una media de 41 años.

SATISFACCIÓN Y UTILIDAD POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD

MÉDICOS

Un 83% de los médicos refirió poder usar satisfactoriamente el sistema y prescindir de ayuda par utilizar los módulos.

La mayor ventaja reportada que encuentran en el sistema es que pueden visualizar todo el historiaL del paciente (desde la fecha de implementación del sistema) como los resultados de exámenes auxiliares y consultas anteriores (39%). Otros afirmaron como ventaja lo ordenado del sistema (35%), y el ahorro de costos derivados en papel y material (9%).

Un 30 % de los encuestados refirió que desearían visualizar datos complementarios directamente como material educati­vo para el paciente y que algunas computadoras personales poseían baja velocidad lo cual dificultaba el acceso (22%) y que el poco almacenamiento de memoria (17%) obstaculizaba el ritmo del registro. A un 13% de los médicos encuestados les parece todavía un sistema complicado en comparación con el tradicional.

La gran mayoría de los médicos que utilizan el módulo de Consulta externa (83%) se siente bastante satisfecho con el módulo, mientras que un 63% se siente regularmente satis­fecho con usar el módulo de hospitalización.

En cuanto a la relación médico-paciente un 32% considera que se ve afectada por el uso e inclusión del sistema de HCE

En general un 78% de los médicos se sienten satisfechos con utilizar el sistema de HCE. Más aún al interrogarles si desea­rían retomar al sistema antiguo de historias clínicas en papel sólo un 9% (dos médicos) respondió que lo haría.

ENFERMERAS

Las enfermeras se iniciaron en el sistema de registro electróni­co cuando se puso en marcha el módulo de Historia Clínica de Hospitalización (agosto 2001, es decir, sólo tenían 3 meses de experiencia al momento de aplicarles la encuesta). A diferencia de los médicos, sólo un 46% de las enfermeras refirió poder usar satisfactoriamente el sistema y prescindir de ayuda.

La mayor ventaja que encuentran en el sistema es que se puede ver todo el historial disponible del paciente como los resultados de exámenes y consultas anteriores (92%). Un 8% de las enfermeras refirió como otra ventaja que ahorra costos derivados en papel y material.

Al igual que los médicos, un 54 % de las encuestadas percibió que faltaban datos complementarios como material educativo para el paciente, hoja de cálculo de balance hídrico, y que con computadoras personales de baja velocidad y baja memoria (3 1 %), el sistema se torna lento. Además a un 8% de enfermeras les parece un sistema complicado de utilizar.

El 75% de las enfermeras que utilizan el módulo de Pacientes se sienten bastante satisfechas con el módulo. Un 40% de las enfermeras se sienten satisfechas en usar el módulo de Consulta externa, mientras que un 85% se sienten bastante satisfechas con usar el módulo de hospitalización.

Un 39% de las enfermeras consideran que la relación médico- paciente se ve afectada por el uso e inclusión del sistema de historias clínicas electrónicas.

En general, un 85% de las enfermeras se sienten satisfechas con utilizar el sistema de historias clínicas electrónicas y al interrogarlas si desearían retornar al sistema antiguo de historias clínicas en papel sólo un 15% (2 enfermeras) respondió que lo harían.

PACIENTES

La totalidad de los pacientes piensa que las HCE son útiles en la práctica médica ya que todos los exámenes e información están en la computadora.

Un 82% opina que los médicos que usan historias clínicas por computadora son médicos modernos y actualizados.

Al indagar sobre si la seguridad y privacidad puede verse afectada cuando un médico ingresa información privada en la computadora un 32% respondió que si podía verse afectada.

El 27% de los encuestados cree que la relación médico pa­ciente sí se ve afectada con el uso del sistema de HCE.

En general un 86% de los pacientes se encuentra satisfecho o a gusto con que su médico utilice el sistema de HCE.

Discusión

El presente trabajo es el primero en el que un Hospital peruano reporta el uso y satisfacción de un sistema integral de historias clínicas electrónicas.

A pesar que las HCE están disponibles en el mundo por más de 20 años27, los médicos han sido relativamente renuentes en aceptar rápido este sistema a su labor cotidiana.

Aún el uso de registros médicos computarizados por parte de los médicos es limitado. Una encuesta realizada en 1988 mostró que, a pesar que casi la mitad de los médicos generales en los Estados Unidos tenía una computadora en su practica diaria, menos del 1 % usaba historias clínicas electrónicas.

Actualmente en Estados Unidos tan sólo cerca de un 5% de los médicos usan alguna forma de historias clínicas electrónicas y un porcentaje menor utiliza sistemas integrados de ingreso de datos29. Al año 2001, existían más de 25 vendedores que distribuían más de 100 productos identificados como HCE, siendo Chart Ware, EpicCare, Health Probe, QD Clinical y Logician los más populares, muchos de ellos ya permitían el acceso al historial vía Internet .

Un trabajo noruego publicado recientemente13, reporta el poco uso del tema de HCE en hospitales siendo utilizado principalmente para la lectura de datos como resultados de exámenes auxiliares, por ejemplo.

Trabajos daneses, sin embargo, reportan que el 26% de médicos generales utilizan historias clínicas electrónicas en vez de las historias clínicas convencionales30.

Las ventajas potenciales de la HCE sobre la historia clínica convencional (papel) son: secuencialidad, inviolabilidad, legibilidad, perdurabilidad, transportabilidad, impresión, con­fidencialidad, recuperabilidad, auditoría, custodia (hackups diarios), privilegio de accesos, simultaneidad de accesihilidad, entre otras.8-21

Adicionalmente, la ventaja de crear Tablas dinámicas en Excel (Pivot Table), complementarias a las Tablas de gestión en LOLCLI, con los datos de decenas de variables de combina­ciones distintas que contiene la base de datos, nos permite desarrollar distintos cuadros estadísticos, potencialmente útiles en investigación y auditoría por ejemplo. Dicha "data" ha sido convertida a Olap 2000, con el fin de trabajar en cubos y permitir que la visualización de los datos sea de manera más rápida.

En nuestro caso el sistema empleado permite interconectar todos los terminales vía red, de tal forma que el piso de hospitalización esta conectado y permite el intercambio de información con el laboratorio, farmacia, y radiología, por ejemplo. Estos enlaces a los diferentes servicios nos ahorran potencialmente tiempo y personal en trámites, además de gastos extras y minimiza errores producidos en la mala interpretación de la terapéutica o en las dosis de fármacos.

La antigua concepción de que los sistemas informatizados de consulta interfiere con la interacción médico-paciente y disminuye la satisfacción del paciente ha sido refutada ya que cada vez más estudios en la literatura31 reportan que los pacientes en general responden favorablemente a las historias clínicas electrónicas32-36. En nuestro estudio un 68% de los médicos no considera que la relación médico-paciente se vea afectada con el uso del sistema de HCE.

La percepción que tienen los pacientes sobre el uso por parte del personal de salud hacia las HCE concuerda con otros estudios publicados. Wager KA et a 14 en estudios de grupos de médicos ("focus groups") reporta un buen grado de satisfacción incluso menciona que muchos pacientes también creen que los médicos que usan HCE son modernos y actualizados. Incluso trabajos como los de Tang PC y Newcomb C39 refiere que algunos pacientes se sienten más satisfechos con médicos que usan HCE.

El aspecto de seguridad de la información es un tema importante en las HCP. En el presente estudio, casi un tercio de los pacientes piensa que información confidencial podría verse afectada en las HCE. En una encuesta realizada en 1997 en Estados Unidos por "Louis Harris & Associates" 75% de los encuestados refirieron temor a que la información vertida en una HCE podría ser usada para otros propósitos.

En nuestro caso, las claves o passwords del sistema, dan la seguridad al usuario de la inviolabilidad de la información que esta ingresando, al margen de ello existe los sistemas de auditoria informática, los cuales controlan a los usuarios que ingresaron desde cada terminal en red, con la fecha y hora de acceso.

La interacción del paciente con las HCE y el uso de correo electrónico paralelamente, tiene el potencial de reducir la frecuencia de las visitas al consultorio y mejorar algunos desenlaces en salud. Sin embargo, un tema de estudio es si la interacción vía telemedicina reemplazará los encuentros clínicos, con el consecuente deterioro de la relación médico paciente37.

Todavía es muy bajo la cantidad de médicos en todo el mundo, que utiliza la informática, y en particular las historias clínicas electrónicas, en parte porque aun no han adquirido la capacitación necesaria y en parte porque éste cambio les parece muy complicado.

La evolución del sistema tradicional de historias clínicas en papel a la HCE es un proceso que toma tiempo. Sin embargo, es indudable que en el futuro la sistematización de la información y la transferencia de todos los datos médicos va a ser un acto cotidiano para los médicos.

En la era de la Medicina basada en evidencias no podemos negar el avance de la Tecnología, del Internet, de la Telemedicina y menos aun renunciar a todo el potencial que nos ofrece en cuanto a facilidad de registro de información38,39.

Los médicos emplean cantidades enormes de tiempo esperando historias físicas, llenando papeles, formularios, resúmenes, protocolos, copias de historias clínicas solicitadas por terceros, consentimientos informados, solicitudes de exoneración de responsabilidad, reportes médicos, prescripciones, etc. Tareas que con mucha facilidad podrían ser sistematizadas con una computadora40,41.

Es importante también una adecuada capacitación en el campo de la Informática médica. Por ejemplo en el uso de sistemas de información hospitalaria y en particular de las HCE42

Sin embargo cabe mencionar que la informatización de los datos médicos, no se puede reducir a la simple automatización de los registros médicos existentes o a la creación de bases de datos masivamente 41; es necesario un cambio fundamental en la adquisición de la información, este cambio está impregnado del concepto de registro computarizado de pa­cientes (o en Inglés "Computer-based Patient Record") el cual recopila toda la información del estado de salud de un individuo, a lo largo de su vida, identificado por un código de registro personal .44

Asimismo, se reconoce que un fundamento informático sólido utilizado como fuente de datos en los cuales se basen políticas racionales de salud, es primordial para mejorar la calidad de los cuidados de salud, reducir costos y asegurar acceso a estos cuidados.43 

Señalaremos finalmente algunas limitaciones del presente estudio: es un estudio cualitativo, con un tamaño muestral pequeño. No encontramos en la literatura un cuestionario en español validado que evalúe satisfacción hacia sistemas de registros electrónicos en general. Recomendamos desarrollar y validar uno.

Los autocuestionarios conllevan a un riesgo de mala interpretación y sesgo. También, no se sabe si el conocimiento en el uso de computadoras pueda influir en el uso y dominio de sistemas de HCE.

Desconocemos si los resultados que hemos obtenido se reproducirán en hospitales con mayor capacidad de atención de pacientes, mayor complejidad y por ende con mayor número de personal médico y paramédico. Hay que considerar que el nosocomio donde se realizó este trabajo cuenta con un mayor nivel de recursos y en el cual se ha podido instalar un sistema completo e integral de HCE.

Perspectivas para mejorar el sistema: 

- Incluir recordatorios electrónicos (alertas de resultados de laboratorio críticos, recordatorios de vacunación, reporte de interacciones de drogas).

- Incluir material de educación al paciente (dietas, información sobre prevención de enfermedades).

- Accesibilidad vía Internet: que incluya acceso remoto des­de el hogar (citas y consultas virtuales) e interfase para sistemas Wap de conexión a celulares vía Internet.

- Integrar al programa una interfase que permita a los usuarios mediante una computadora portátil hand-held PDA (Palm OS y Windows CE), acceder al sistema de historias clínicas.

- Integrar sistemas eficientes de captura, procesamiento y almacenamiento de imágenes.

Queda pendiente determinar el impacto a largo plazo que el uso de las HCE tendrá en los resultados clínicos y financieros en el país. Finalmente, comunicamos el uso de un sistema informático práctico (pero aún en desarrollo), útil que satisface tanto a los médicos como a los pacientes brindándole a estos últimos la posibilidad de acceder a un servicio con visión y enfoque integral para mejorar la calidad de los diagnósticos y tratamientos. Asimismo, no existieron conflictos de interés.

Expand

Software de Historias Clínicas Electrónicas y Turnos para Consulta Médica (Expedientes/Historiales Clínicos y Agenda de Citas)

permite crear y mantener Historias Clínicas Electrónicas de sus pacientes en un formato especial de Base de Datos, asignar Turnos (Citas) para la consulta con agenda personalizada para cada médico, y emitir Prescripciones y Órdenes Médicas en forma altamente personalizable y configurable.

Cuenta con un Módulo de Imágenes médicas que incorpora herramientas gráficas adecuadas para visualizar, exportar, imprimir y copiar imágenes médicas de cualquier tipo (endoscopia, radiología, tomografía, resonancia magnética, ultrasonido), o fotografías digitales, que se archivan junto con la Historia Clínica.

Tanto las fichas clínicas como las imágenes, prescripciones y listado de turnos pueden ser impresos. MedFile 5.x cuenta además con la capacidad única de configurar Fichas Clínicas Personalizadas para la mayoría de las Especialidades Médicas, y la posibilidad de adjuntar diagnósticos según las Clasificaciones CIE-9CM y CIE-10 de la OMS, en español.

La asignación de Turnos (Citas) es también configurable y altamente flexible, permitiendo establecer días de atención, franjas horarias, duración de la consulta, feriados y días no laborables y asignar "sobreturnos" para cada uno de los usuarios.

Seguridad y Privacidad:
MedFile 5.x ha sido diseñado en concordancia con las principales especificaciones de seguridad y privacidad reguladas por HIPAA (Acta de Seguridad y Portabilidad de la Seguridad Social de los EEUU):

*

Implementación de algoritmos de encriptación para que los datos de sus pacientes no puedan ser revelados a terceros.

*

Sistema de contraseñas de ingreso.

*

Registro de actividades (Logfile) para evitar intrusiones no autorizadas.

*

Desconexión automática de la sesión por inactividad, con tiempo programable, para evitar que MedFile quede abierto y sea utilizado por personas no autorizadas.


 

{
}
Expand

sindrome de Chediak-Higashi

 

 

La anomalía de Chediak-Higashi (o enfermedad o síndrome de Chediack-(Steinbrinck)-Higashi es una rara enfermedad de caracter autosómico recesivo, caracterizada por graves defectos inmunológicos, hipopigmentación, disfunción neurológica progresiva, tendencia a los sangrados y presencia de gránulos lisosómicos gigantes, peroxidasa positivos, en los granulocitos periféricos. Los frotis de médula ósea muestran precursores granulocíticos conteniendo igualmente gránulos gigantes, peroxidasa positivos. La presencia de estos gránulos son patognómicos para esta enfermedad. Con el tiempo, los pacientes desarrollan lesiones linfomatosas que, con frecuencia, conducen a la muerte.

La enfermedad se debe a la deficiencia del gen LYST, localizado en el gen 1q42 que codifica una proteína de unos 492 kD implicada en la formación y el tráfico de vesículas lisosomales (lyst = lisosome trafficking regulator).

En los melanocitos se observan melanosomas gigantes que impiden el transporte de la melanina, siendo los responsables de la hipopigmentación que suele acompañar esta enfermedad.

Como consecuencia de la acumulación de gránulos anormales en los neutrófilos y otras células, los pacientes son muy suceptibles a las infecciones bacterianas (en particular por Estreptococos, Stafilococcus aureus y Aspergillus) y por Candida. Alrededor del 85% de los pacientes desarrollan una fase acelerada de la enfermedad con deposición de linfohistiocitos en el hígado, bazo y médula ósea. En esta fase los pacientes son muy susceptibles a infecciones que pueden ser fatales y a hemorragias muriendo una alta proporción de los pacientes antes de los 10 años.

 

Los pacientes con la enfermedad de Chediak-Hisgashi también suele exhibir trastornos moderados de la coagulación. Los pacientes sangran con facilidad, muestran petequias y cardenales y, algunos manifiestan hemorragias en las mucosas

La enfermedad se diagnostica fácilmente a partir de las manifestaciones clínicas y de la observación de las inclusiones citoplasmáticas en las células de la sangre periférica y de la médula ósea. El diagnóstico intrauterino puede ser realizado a partir de un a muestra de sangre fetal o de la biopsia del corion velloso.

El tratamiento de las infecciones es crucial durante la fase estable. El tratamiento de la fase acelerada es sumamente difícil, aunque se han comunicado algunas remisiones temporales con el uso de la vincristina, prednisosa y ciclofosfamida. Pueden ser igualmente beneficiosas, altas dosis de ácido ascórbico. Se ha comunicado algún caso de tratamiento exitoso de la fase acelerada con la gamma-globulina intravenosa

El ratón beige (con una mutación en el gen lyst, que muestra un 85% de homología con el gen humano LYST) se utiliza actualmente como modelo farmacológico de la enfermedad de Chediak-Hisgashi.

Expand

como se crea un blog?

Existen variadas herramientas de mantenimiento de blogs que permiten, muchas de ellas gratuitamente, sin necesidad de elevados conocimientos técnicos, administrar todo el weblog, coordinar, borrar o reescribir los artículos, moderar los comentarios de los lectores, etc., de una forma casi tan sencilla como administrar el correo electrónico. Actualmente su modo de uso se ha simplificado a tal punto que casi cualquier usuario es capaz de crear y administrar un blog.

Expand

para que se utiliza?

Existen variadas herramientas de mantenimiento de blogs que permiten, muchas de ellas gratuitamente, sin necesidad de elevados conocimientos técnicos, administrar todo el weblog, coordinar, borrar o reescribir los artículos, moderar los comentarios de los lectores, etc., de una forma casi tan sencilla como administrar el correo electrónico. Actualmente su modo de uso se ha simplificado a tal punto que casi cualquier usuario es capaz de crear y administrar un blog.

Expand

que es un blog?

Un blog, o en español también una bitácora, es un sitio web periódicamente actualizado que recopila cronológicamente textos o artículos de uno o varios autores, apareciendo primero el más reciente, donde el autor conserva siempre la libertad de dejar publicado lo que crea pertinente. El nombre bitácora está basado en los cuadernos de bitácora. Cuadernos de viaje que se utilizaban en los barcos para relatar el desarrollo del viaje y que se guardaban en la bitácora. Aunque el nombre se ha popularizado en los últimos años a raíz de su utilización en diferentes ámbitos, el cuaderno de trabajo o bitácora ha sido utilizado desde siempre.